ΔΕΟΝΤΟΛΟΓΙΑ
Παραπομπή εγκύου και απόφαση για ιατρική έκθεση σε ακτινοβολία
Ο ‘παραπέμπων’ γυναικολόγος (ή γενικότερα ο ιατρός) πρέπει να ελέγχει από πριν εάν η ασθενής είναι έγκυος και να ενημερώνει τον ‘θεράποντα’ ιατρό (ακτινολόγο, πυρηνικό ιατρό ή ακτινοθεραπευτή). Εάν υπάρχει άμεσος κίνδυνος για την ζωή της ασθενούς η ιατρική πράξη πραγματοποιείται από τους δεύτερους χωρίς καθυστέρηση. Εάν όχι, θα πρέπει να υπάρχει επαρκής αιτιολόγηση (όφελος μεγαλύτερο του κινδύνου) για την ακτινική πράξη επί της εγκύου.
Ταυτόχρονα διερευνάται α) εάν υπάρχει εναλλακτική μέθοδος, μη-ακτινική (π.χ. έλεγχος υπερήχων) για επιλογή, β) εάν δεν υπάρχει, τον τρόπο με τον οποίο είναι δυνατόν να τροποποιηθεί η τεχνική (ή να αντικατασταθεί με άλλη ακτινική) ώστε να μειωθεί η δόση στο έμβρυο, χωρίς να μειωθεί η ποιότητα της πράξης.
Το δικαίωμα της εγκύου να ενημερώνεται για τους κινδύνους της ακτινοβολίας
Τονίζεται ότι: ηθικά, επιστημονικά, ιατρικά και νομικά, η έγκυος ασθενής (ή εργαζομένη) έχει το δικαίωμα να γνωρίζει το μέγεθος και τον τύπο των δυνητικών βλαβών, οι οποίες πιθανώς να προέλθουν από την έκθεση της μήτρας της σε ακτινοβολία, κατά την διάρκεια ιατρικής διαγνωστικής ή θεραπευτικής πράξης.
Ακριβώς, η έλλειψη ενημέρωσης και γνώσης σχετικά με τις επιπτώσεις της ακτινοβολίας στο έμβρυο είναι υπεύθυνη για το άγχος, τον φόβο και πιθανώς για την μη-αναγκαία ιατρικά, διακοπή πολλών κυήσεων.
Απαιτείται η έγκυος να συμφωνεί προτού υποβληθεί σε μη-επείγουσα ιατρική πράξη μετά από μια πλήρη επεξήγηση των κινδύνων και των επιπτώσεων των πράξεων αυτών στην υγεία της και γενικότερα στην ζωή της. Γι’αυτόν τον λόγο, κατάλληλες συμβουλευτικές συνεδρίες της εγκύου με τους θεράποντες ιατρούς και με την συνδρομή των υπευθύνων ακτινοπροστασίας ακτινοφυσικών, αποδεικνύονται πολύ εποικοδομητικές.
Είναι ανεπίτρεπτο ηθικά, απαράδεκτο επιστημονικά και ανίσχυρο νομικά, το εντελώς “λακωνικό” έγγραφο χωρίς καμμία επεξήγηση γραπτή και προφορική, το οποίο υποχρεώνονται (σε ορισμένα νοσοκομεία) να υπογράφουν οι υποβαλλόμενες σε ακτινική πράξη γυναίκες ότι “…αποδέχομαι με δική μου ευθύνη να εκτεθώ (ή να μην εκτεθώ) σε ακτινοβολία, κ.λπ.”. Είναι προφανές ότι νομικά και επιστημονικά καταρρίπτεται άμεσα, με το απλό επιχείρημα ότι η ασθενής, υπό το κράτους πανικού και σύγχυσης λόγω της ασθένειας θα υπέγραφε οτιδήποτε χωρίς να το ελέγξει. Επιπλέον δεν είναι υποχρεωμένη να γνωρίζει τους πιθανούς κινδύνους, καθώς δεν είναι εξειδικευμένη επιστήμονας.
Αντίθετα, προτείνεται η γραπτή (και προφορική) ενημέρωση της ασθενούς για την όλη διαδικασία. Επιπλέον, εάν δεν τίθεται η ζωή της σε άμεσο κίνδυνο, θα πρέπει να της δίδεται το δικαίωμα να αναβάλλει την ακτινική πράξη για αργότερα ώστε να επεξεργαστεί τις πληροφορίες (έντυπο και προφορικές επεξηγήσεις) τις οποίες μόλις έλαβε (πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα από την εκτέλεση ή όχι της ακτινικής πράξης) ήρεμα, ψύχραιμα και με άνεση χρόνου και να συμβουλευτεί ταυτόχρονα τους οικείους της ή/και άλλους ειδικούς επιστήμονες.
Εάν η ασθενής αποφασίσει τελικά να πραγματοποιήσει την κλινική πράξη, υπογράφει στο κάτω μέρος του εντύπου ότι “Δηλώνω υπεύθυνα ότι διάβασα προσεκτικά τα παραπάνω επιστημονικά στοιχεία και θεωρώ ότι ενημερώθηκα πλήρως και έχω πειστεί για την αναγκαιότητα να υποβληθώ στην ακτινοδιαγνωστική (ή ακτινοθεραπευτική) πράξη την οποία πρότειναν οι θεράποντες ιατροί”. Είναι φανερό ότι το πρώτο έγγραφο επιρρίπτει την όποια ευθύνη στην ασθενή απαλλάσσοντας το ιατρικό προσωπικό, ενώ το δεύτερο αναλυτικό έντυπο, ενημερώνει την ασθενή και συνεργατικά τα δύο μέρη υλοποιούν την πράξη.
Σημείωση: Όλες οι ως άνω επεξηγήσεις στην έγκυο ασθενή αφορούν μόνο σε περιπτώσεις όπου το έμβρυο ενδέχεται να λάβει υψηλές δόσεις, όπως εξηγείται στην συνέχεια. Παρ’όλα αυτά, κατά την γνώμη και εμπειρία του υπογράφοντος, προτείνεται η συστηματική ενημέρωση και χειρισμός όλων των εγκύων (στην ακτινοδιάγνωση και ακτινοθεραπεία) ανεξαρτήτου ποσότητος δόσης ακτινοβολίας, καθώς η προκαλούμενη ψυχολογική ανασφάλεια έναντι της ακτινοβολίας (δικαιολογημένη ή όχι) είναι κοινή, με παρόμοιες αντιδράσεις, για οποιοδήποτε επίπεδο δόσης.
Αιτιολόγηση και βελτιστοποίηση ακτινοβόλησης
Στις περισσότερες ιατρικές ακτινικές εκθέσεις, το όφελος και ο κίνδυνος αφορούν στο ίδιο άτομο (τον ασθενή). Αντιθέτως, στην περίπτωση της ενδομήτριας έκθεσης, εγκυμονούσης ασθενούς (εάν είναι κλινικά απαραίτητη) υπάρχουν δύο άτομα (η μητέρα και το έμβρυο) τα οποία πρέπει να λαμβάνονται υπ’όψιν. Κατά συνέπεια, στην περίπτωση αυτή απαιτούνται οι εξής επιπλέον δεοντολογικές θεωρήσεις:
- Η μητέρα αναμένει άμεσο όφελος από την ακτινική πράξη, ενώ το έμβρυο κινδυνεύει να εκτεθεί στην ακτινοβολία χωρίς άμεσο όφελος.
- Όμως, όταν το πρόβλημα υγείας της μητέρας απειλεί την ίδια την ζωή της, η ακτινική πράξη μπορεί να οδηγήσει στην επιβίωσή της, γεγονός το οποίο προφανώς σημαίνει άμεση ωφέλεια και για το έμβρυο.
Είναι ή δεν είναι έγκυος η ασθενής;
Είναι εξαιρετικά σημαντικό για την ασφάλεια οποιασδήποτε γυναίκας (ικανή να τεκνοποιήσει), για την οποία απαιτείται μία ιατρική ακτινική πράξη, να διαπιστώνεται από το προσωπικό εάν “υφίσταται ή όχι εγκυμοσύνη;”. Ένα από τα κυριότερα μέτρα είναι π.χ., η τοποθέτηση ενημερωτικών ευανάγνωστων πινακίδων - οδηγιών αφορούσες στις εγκύους, όπως: “Είναι πιθανόν να είστε έγκυος. Εάν υπάρχει υποψία εγκυμοσύνης ειδοποιήστε τον ιατρό ή άλλο μέλος του προσωπικού του νοσοκομείου πριν την εξέταση, θεραπεία ή έγχυση με ραδιενεργό φάρμακο”.
Η ερώτηση “μήπως είστε έγκυος;” τίθεται στην ασθενή στο διακριτικό περιβάλλον το οποίο προσφέρει το εξεταστήριο ή το γραφείο του θεράποντος ιατρού. Είναι δύσκολο αλλά και ενοχλητικό για την ασθενή, εάν η ερώτηση τίθεται δημοσίως στην είσοδο του ακτινολογικού εργαστηρίου. Γενικός κανόνας αντιμετώπισης ασθενών οι οποίες προσέρχονται στο νοσοκομείο για την πραγματοποίηση ακτινοδιαγνωστικής ή ακτινοθεραπευτικής πράξης είναι: “Εάν δεν υπάρχουν απτές επιστημονικές αποδείξεις περί του αντιθέτου, η ασθενής αντιμετωπίζεται ως έγκυος”
Ανήλικη ασθενής μεταξύ των ηλικιών 12 και 18 ετών
Εάν συνοδεύετε ανήλικη στο ιατρείο για ακτινολογική πράξη είναι εξαιρετικά σημαντικό για την προστασία της υγείας της ΝΑ ΜΗΝ ΕΙΣΤΕ ΠΑΡΩΝ/ΟΥΣΑ στην συνέντευξη με τον ιατρό και έστω και αν δεν σας ζητηθεί, να επιμείνετε να φύγετε. Θυμηθείτε ότι, εάν πανικοβληθεί η ανήλικη και παρουσία σας αναγκαστεί να δηλώσει πιθανώς ψευδώς ότι δεν είναι έγκυος, αυτό μπορεί να οδηγήσει το έμβρυο (εάν υφίσταται) σε μεγάλο κίνδυνο εξ’αιτίας σας.
Νομικά ο ανήλικος έχει το δικαίωμα της μυστικότητας και οι ερωταπαντήσεις πραγματοποιούνται ιδιαιτέρως, χωρίς την παρουσία κηδεμόνα/συνοδού. Εάν ο κηδεμόνας/συνοδός διαμαρτύρεται ή έχει αντιρρήσεις, ο τεχνολόγος – ακτινολόγος έχει σαφείς οδηγίες να ενημερώνει τον ακτινολόγο ιατρό και τον υπεύθυνο ακτινοπροστασίας ακτινοφυσικό. Μετά την προσωπική συνέντευξη της ανήλικης, δεν υπάρχει πρόβλημα να ζητήσει ο κηδεμόνας/συνοδός να παρακολουθήσει την κλινική πράξη.
ΑΥΘΟΡΜΗΤΕΣ ΚΑΙ ΑΚΤΙΝΟΠΡΟΚΛΗΤΕΣ ΒΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΒΛΑΒΕΣ
Αυθόρμητες βιολογικές βλάβες στο έμβρυο ΧΩΡΙΣ έκθεση σε ιατρική ακτινοβολία
Ο ρυθμός αυτόματης αποβολής του εμβρύου από την μήτρα είναι περίπου 15%, για όλο το διάστημα της εγκυμοσύνης. Μέρος αυτών των αποβολών (του 15%) οφείλεται σε γενετικές ανωμαλίες, οι οποίες όμως συχνά οδηγούν και σε ζωντανές γεννήσεις, με μικρότερη ή μεγαλύτερη γενετική βλάβη. Αυτές οι αυθόρμητες γενετικές βλάβες (χωρίς ακτινική επιβάρυνση) εγγίζουν ή και υπερβαίνουν το 10% των ζωντανών γεννήσεων (3% περίπου εξ αυτών θεωρούνται σοβαρές και οι υπόλοιπες 7%, ελαφράς μορφής). Επίσης, από την στιγμή της γέννησης έως και την ηλικία των 15 ετών, 3 στα 1000 παιδιά (0,3%) θα εμφανίσει ‘αυθόρμητα’ κακοήθη νεοπλασία.
Ακτινική επιβάρυνση του εμβρύου από ιατρική πράξη ή ακτινικό ατύχημα
Οι γυναίκες οι οποίες εκτίθενται ακόμα και σε πολύ χαμηλές δόσεις ακτινοβολίας, συχνά θεωρούν (εσφαλμένα…) ότι οι πιθανότητες εμφάνισης οποιαδήποτε ακτινικής βιολογικής βλάβης στο μελλοντικό παιδί, είναι κατά πολύ μεγαλύτερες από τις πιθανότητες εμφάνισης αυθόρμητης γενετικής βλάβης μίας οποιασδήποτε γέννας. Η κλινική εμπειρία καθώς και η επιδημιολογική επεξεργασία των γενετικών προβλημάτων λόγω ακτινικής επιβάρυνσης, οδηγεί στις κάτωθι γενικές παρατηρήσεις:
- Προγεννητικές δόσεις ακτινοβολίας (χαμηλότερες των 50 mSv) προερχόμενες από την μεγάλη πλειοψηφία των διαγνωστικών τεχνικών, όταν πραγματοποιούνται με την ενδεδειγμένη διαδικασία δεν παρουσιάζουν αυξημένο μετρήσιμο κίνδυνο (προγεννητικό θάνατο, δυσμορφίες, επιβράδυνση της διανοητικής ανάπτυξης και γενικά γενετικές / χρωμοσωμικές ανωμαλίες) περισσότερο από την αναμενόμενη συχνότητα εμφάνισης αυτών των ‘βλαβών’ από φυσικά αίτια.
- Αντίθετα, προγεννητικές υψηλές δόσεις (υψηλότερες των 50 mSv) δεν απαντώνται συχνά κατά την εξέταση με συμβατικές ακτίνες Χ, αλλά ορισμένες φορές μόνο, κατά την διάρκεια ακτινοσκοπικών διαδικασιών (π.χ. βαριούχος υποκλυσμός), κατά την ακτινοθεραπεία (στην κοιλιακή χώρα και στην λεκάνη), καθώς και στα σοβαρά ακτινικά ατυχήματα. Αυτές οι δόσεις, εάν υπερβαίνουν τα 100 - 150 mSv και ανάλογα με την περίοδο της κύησης, είναι δυνατόν να οδηγήσουν σε βλάβη του εμβρύου.
Σημείωση: Sievert (σύμβολο Sv) είναι η μονάδα απορρόφησης δόσης και mSv το 1/1000 (ένα χιλιοστό) της. Για την κατανόηση της μονάδας αυτής, αναφέρεται ότι το φυσικό μας περιβάλλον είναι ραδιενεργό (έδαφος, υπέδαφος, τροφές και κοσμική ακτινοβολία) και μας επιβαρύνει με την αντίστοιχη δόση ακτινοβολίας μίας ακτινογραφίας θώρακος ή 0,02 mSv κάθε δύο 24ωρα). Προφανώς, 1 mSv είναι η απορροφώμενη δόση από τον ασθενή, εάν πραγματοποιήσει 50 ακτινογραφίες θώρακος ή 100 ημέρες παραμονή στο φυσικό περιβάλλον.
Αξιολόγηση ακτινικών κινδύνων στο έμβρυο, σε σχέση με την περίοδο έκθεσης
Έκθεση σε ακτινοβολία προ της σύλληψης
Η έκθεση σε ακτινοβολία των οργάνων αναπαραγωγής οποιουδήποτε εκ των δύο γονέων, πριν την σύλληψη, δεν έχει αποδειχθεί ότι ενέχει αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου ή δυσμορφιών στα μελλοντικά παιδιά. Η διαπίστωση αυτή προέρχεται από έρευνες α) σε επιζώντες της ατομικής βόμβας και β) επί γονέων οι οποίοι είχαν υποβληθεί σε ακτινοθεραπεία όταν ήταν παιδιά.
Θάνατος ή/και αποβολή εμβρύου (ο κανόνας του “όλα ή τίποτα”)
Η περίοδος της προεμφύτευσης (τις πρώτες 8 με 10 ημέρες) αντιστοιχεί στο στάδιο της μέγιστης ακτινευαισθησίας και η πιθανότερη βιολογική βλάβη (για υψηλές δόσεις άνω των 100 mSv) είναι ο ενδομήτριος θάνατος. Εάν παρ’όλα αυτά το έμβρυο επιβιώσει, είναι απίθανο να εμφανισθούν βιολογικές (μη-καρκινικές) βλάβες, ανεξάρτητα από το ύψος της απορροφώμενης δόσης (θεωρία του “όλα ή τίποτα”). Καθώς το έμβρυο αποτελείται ακόμη από λίγα κύτταρα μόνο, βλάβη σε ένα μόνο κύτταρο (το οποίο είναι ο γεννήτωρ – πρόγονος εκατομμυρίων άλλων) είναι βέβαιο ότι θα προκαλέσει τον θάνατο του εμβρύου.
Η ευαισθησία του εμβρύου στην ακτινοβολία μειώνεται με την πάροδο του χρόνου. Κατά την διάρκεια του 1ου τριμήνου, το έμβρυο είναι εξαιρετικά ευαίσθητο. Προς το τέλος του τρίτου τριμήνου, η ευαισθησία του προσεγγίζει τις φυσιολογικές τιμές του (γεννηθέντος) παιδιού.
ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΕΚΘΕΣΕΩΝ
Οι βασικές κατηγορίες (αλλά και τα αντίστοιχα κλινικά τμήματα) είναι τρεις: Διαγνωστική Ακτινολογία, Πυρηνική Ιατρική και Ακτινοθεραπεία. Στις περιπτώσεις αυτές προστίθεται ως ιδιαίτερη περίπτωση των εγκύων μελών του προσωπικού των ανωτέρω τμημάτων καθώς τίθεται το ερώτημα, εάν πρέπει να συνεχίσουν να εκτίθενται σε ακτινοβολία επαγγελματικά, όσο υφίσταται η εγκυμοσύνη.
Διαγνωστική Ακτινολογία
Η κατάσταση για την έγκυο είναι αρκετά σαφής και ευοίωνη: Επειδή η δόση εμβρύου είναι συνήθως πολύ χαμηλότερη από 50 mSv, από συνήθεις εξετάσεις ακτινοδιαγνωστικής δεν υπάρχει ουσιαστικός κίνδυνος πρόκλησης θανάτου του εμβρύου, δυσμορφία, ή πρόβλημα στην διανοητική ανάπτυξη ή πιθανότητα ακτινοπροκλητού καρκίνου. Για τους ίδιους λόγους, σχεδόν ποτέ, δεν αιτιολογείται η διακοπή μιας εγκυμοσύνης. Σχεδόν πάντα, ο κίνδυνος για την μητέρα εάν αρνηθεί την εξέταση είναι μεγαλύτερος από τον κίνδυνο για βλάβη στο έμβρυο.
Μαγνητική Τομογραφία
Η Μονάδα Μαγνητικής Τομογραφίας ΔΕΝ εκπέμπει ‘ιοντίζουσα’ ηλεκτρομαγνητική ακτινοβολία, δεν είναι επικίνδυνη η εξέταση για την ασθενή. Στις συνήθεις μονάδες (ισχύος 1,0 ή 1,5 Tesla) συχνά αποφεύγεται η εξέταση το πρώτο τρίμηνο της κύησης, χωρίς να υπάρχει όμως στην πραγματικότητα κανένας ουσιαστικός λόγος παρά μόνο η έλλειψη ικανοποιητικών μακροχρόνιων βιολογικών δεδομένων. Παρ’όλα αυτά, πρόσφατα (6 Σεπτεμβρίου 2016) δημοσιεύτηκε στο έγκυρο επιστημονικό περιοδικό Journal of the American Medical Association μακρόχρονη ενδελεχής μελέτη η οποία επιβεβαιώνει την απουσία οποιουδήποτε βιολογικού κινδύνου για το έμβρυο και για το 1ο τρίμηνο της κύησης. Σε ορισμένες μονάδες όμως, υψηλότερης ισχύος (3 Tesla), αποφεύγεται η εξέταση καθ’όλη την διάρκεια της κύησης, λόγω υψηλών επιπέδων ακουστικού θορύβου με υπαρκτό κίνδυνο κώφωσης για το έμβρυο. Μην ξεχνάτε ότι η έγκυος μπορεί να εφοδιασθεί με ωτασπίδες, όχι όμως το έμβρυο!
Πυρηνική Ιατρική
Στην περίπτωση της Πυρηνικής Ιατρικής, η ασθενής μπορεί να είναι ακόμα περισσότερο προβληματισμένη καθώς συνειδητοποιεί ότι η ραδιενεργός ουσία είναι μέσα στο σώμα της και ότι θα ευρίσκεται εκεί για κάποιο διάστημα και ενδεχομένως μπορεί να εισέλθει, μέσω του πλακούντα, στο έμβρυο. Για τους λόγους αυτούς, οι εξηγήσεις οι οποίες θα δίδονται από το ιατρικό προσωπικό στην ασθενή, θα πρέπει να είναι ακόμη περισσότερο λεπτομερείς και προσεκτικές.
Εάν οι διαγνωστικές εξετάσεις αφορούν σε φάρμακα επισημασμένα με ραδιενεργό Τεχνήτιο (99mTc), η απορροφώμενη δόση ακτινοβολίας την οποία απορρόφησε το έμβρυο, δεν κρίνεται άξια λόγου. Υπενθυμίζεται ότι ο χρόνος ημιζωής του Τεχνητίου είναι μόνο 6 ώρες (κάθε 6 ώρες η ενεργότητά του πέφτει στο μισό), η δε ποσότητα η οποία χορηγείται για ένα σπινθηρογράφημα είναι ελάχιστη. Εάν όμως έχει γίνει χορήγηση άλλων ραδιοφαρμάκων (όπως π.χ. ραδιενεργό Ιώδιο ή Γάλλιο), δίδεται περισσότερη προσοχή στον υπολογισμό της δόσης του εμβρύου.
Ορισμένες φορές τίθεται ερώτημα σχετικά με την σκοπιμότητα έναρξης μιας εγκυμοσύνης μετά από μια εξέταση ή θεραπεία Πυρηνικής Ιατρικής. Συστήνεται στην ασθενή να μην μείνει έγκυος, έως ότου η πιθανή δόση του εμβρύου από το εναπομένον ραδιοφάρμακο στο σώμα της, να είναι μικρότερη από 1 mSv. Για μια σειρά ραδιοφαρμάκων (οι περισσότερες και συνήθεις περιπτώσεις), οι ιατροί δεν πρόκειται ανησυχήσουν για την δόση την οποία απορρόφησε το έμβρυο, καθώς αυτή είναι ανάξια λόγου και ανησυχίας.
Τα Εργαστήρια Πυρηνικής Ιατρικής ζητούν συστηματικά από τις γυναίκες να δηλώσουν εάν θηλάζουν, επειδή αρκετά ραδιοφάρμακα έχουν την ιδιότητα να προσλαμβάνονται από το μωρό μέσω του μητρικού γάλατος. Διακοπή του θηλασμού για κάποιο χρονικό διάστημα συνιστάται για τις περισσότερες εξετάσεις Πυρηνικής Ιατρικής. Σε ότι αφορά στην θεραπεία, ως κανόνας, αποφεύγεται να αντιμετωπίζεται η έγκυος γυναίκα θεραπευτικά με ραδιενεργό ουσία, εκτός εάν αυτό απαιτείται για να σωθεί η ζωή της.
Ραδιενεργό Ιώδιο και θυρεοειδής αδένας
Η θεραπεία υπερθυρεοειδισμού και νεοπλασίας θυρεοειδούς με ραδιενεργό Ιώδιο αντενδείκνυται σε εγκύους ασθενείς και εάν είναι αναγκαία αυτή μετατίθεται για μετά τον τοκετό. Εάν παρ’όλα αυτά κριθεί απαραίτητη πριν τον τοκετό, ο ιατρός ενημερώνει την ασθενή ότι το ραδιενεργό Ιώδιο εκκρίνεται στο μητρικό γάλα και ο θηλασμός πρέπει να διακοπεί εντελώς μετά από χορήγηση θεραπευτικής δόσης. Εάν αγνοηθεί αυτή η παράμετρος, το νεογνό είναι πιθανόν να νοσήσει μόνιμα από υποθυρεοειδισμό ή να διατρέξει υψηλό κίνδυνο για επακόλουθο καρκίνο του θυρεοειδούς. Σημειώνεται ότι ο θυρεοειδής του εμβρύου είναι ικανός να συσσωρεύει το Ιώδιο περίπου μετά την 9η με 10η εβδομάδα κύησης.
Έμβρυο ηλικίας 9 εβδομάδων και πλέον. Ο θυρεοειδής του είναι λειτουργικός και κατ’επέκταση έχει την ικανότητα να συσσωρεύσει Ιώδιο. Ιδίως δε το διάστημα 16η – 25η εβδομάδα, ο θυρεοειδής του εμβρύου είναι πολύ ενεργός. Εάν η μητέρα λάβει από το στόμα ή εισπνεύσει ραδιενεργό Ιώδιο, αυτό θα συγκεντρωθεί στον θυρεοειδή της, καθώς και στον θυρεοειδή του εμβρύου, με πιθανές μακροπρόθεσμες επιδράσεις στο μελλοντικό παιδί.
Διαπίστωση εγκυμοσύνης μετά την χορήγηση ραδιενεργού Ιωδίου. Η ασθενής θεωρήθηκε (λανθασμένα) ως μη-έγκυος και της χορηγήθηκε ραδιενεργό Ιώδιο για νεοπλασία του θυρεοειδούς. Σε αυτήν την περίπτωση, η μεταφορά ραδιενεργού Ιωδίου μέσω του πλακούντα μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα πολύ υψηλές απορροφώμενες δόσεις στον θυρεοειδή του εμβρύου οι οποίες είναι δυνατόν να προκαλέσουν σημαντική βλάβη σε αυτόν. Εφόσον η ολοσωματική δόση του εμβρύου είναι συνήθως χαμηλότερη των 100 mSv, δεν υπάρχει λόγος να διακοπεί η εγκυμοσύνη, ωστόσο η ιατρική ομάδα φροντίζει να δοθούν στην μητέρα ποσότητα θυρεοειδικής ορμόνης υποκατάστασης.
Ακτινοθεραπεία
Εάν η ασθενής διαπιστωθεί ότι είναι έγκυος, τότε, λόγω της υψηλής δόσης, οι ιατροί συζητούν με την έγκυο και την οικογένεια διεξοδικά, ήρεμα και χωρίς πανικό το θέμα, ώστε να μην ληφθούν βιαστικές αποφάσεις, καθώς πρέπει να μελετηθεί μία σειρά από κλινικά, νομικά, δεοντολογικά και ηθικά θέματα. Σε όλες τις περιπτώσεις τα ηθικά διλήμματα ευθύνης και επιλογής για τον θεράποντα ιατρό αλλά και την ίδια την εγκυμονούσα είναι πολύ σοβαρά, καθώς το όφελος για την έγκυο (θεραπεία) είναι πιθανώς ζημία (βλάβη ή θάνατος) για το έμβρυο.
Εάν ο όγκος έχει διαγνωστεί στα τελευταία στάδια της εγκυμοσύνης, μία εναλλακτική λύση η οποία εξετάζεται, είναι η καθυστέρηση της θεραπείας για μετά τον τοκετό.
Όσες από τις νεοπλασίες είναι μακριά από την πύελο, αρκεί ο σχεδιασμός της ακτινοθεραπείας να είναι πολύ προσεκτικός. Η σοβαρότητα των επιπτώσεων εξαρτάται από το στάδιο της εγκυμοσύνης και την εγγύτητα του πεδίου ακτινοβόλησης με το έμβρυο.
Για νεοπλασίες στην περιοχή της λεκάνης, είναι σχεδόν αδύνατο η (ακτινο)θεραπεία της μητέρας να μην έχει σοβαρές ή θανατηφόρες συνέπειες για το έμβρυο, καθώς το τελευταίο ευρίσκεται είτε στο εσωτερικό, είτε πολύ κοντά στην πρωτογενή δέσμη ακτινοβολίας.
Ασθενείς οι οποίες δεν είναι έγκυες ρωτούν πότε μπορούν να συλλάβουν μετά από την ολοκλήρωση της ακτινοθεραπείας τους. Η πλειονότητα των ακτινοθεραπευτών - ογκολόγων δίνουν οδηγίες στις ασθενείς τους να μην μείνουν έγκυες για 1 - 2 χρόνια μετά το πέρας της ακτινοθεραπείας. Οι οδηγίες αυτές δεν αφορούν τόσο στις ενδεχόμενες εκτιμήσεις κινδύνου για το έμβρυο λόγω της ακτινοβόλησης, όσο την παρακολούθηση και τον έλεγχο της νόσου, στην περίπτωση όπου απαιτηθεί εκ νέου ακτινοβόληση, χειρουργική ή χημειοθεραπεία.
Η έγκυος εργαζόμενη
Συχνά έγκυες εργαζόμενες απαιτούν την ανάθεση εργασίας σε τομείς όπου δεν θα υπάρχει καθόλου έκθεση σε ακτινοβολία, διότι δεν είναι διατεθειμένες να δεχθούν οποιονδήποτε κίνδυνο για το έμβρυο. Ο εργοδότης συχνά δέχεται τέτοιου είδους διακανονισμό, με σκοπό να αποφύγει μελλοντικές νομικές δυσκολίες, στην περίπτωση κατά την οποία η εργαζόμενη γεννήσει παιδί με κάποια γενετική ανωμαλία.
Αυτή η προσέγγιση δεν επιβάλλεται από τους κανόνες της ακτινοπροστασίας και δεν είναι σε καμμία περίπτωση λογική και επιστημονική. Απλώς, οι συνθήκες εργασίας της εγκύου εργαζόμενης, πρέπει να είναι τέτοιες ώστε να υπάρχει η λογική διαβεβαίωση ότι η δόση η οποία αθροίζεται στο έμβρυο κρατείται σε όσο το δυνατόν χαμηλότερα επίπεδα και σε κάθε περίπτωση, κάτω από το όριο του 1 mSv κατά την διάρκεια όλης της περιόδου της κύησης. Το όριο αυτό είναι το ίδιο με εκείνο το οποίο ισχύει για τον γενικό πληθυσμό.
ΤΕΡΜΑΤΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΕΚΘΕΣΗ ΣΕ ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΙΑ
Το δυσκολότερο (ιατρικά και κοινωνικά) ερώτημα το οποίο τίθεται στον θεράποντα ιατρό είναι: “τερματισμός εγκυμοσύνης ή όχι;”
Η διακοπή της εγκυμοσύνης είναι εξαιρετικά δύσκολη απόφαση, εξαρτάται δε από πολλούς κλινικούς, ψυχολογικούς, κοινωνικούς αλλά και προσωπικούς παράγοντες.
Επίπεδα δόσεων στο έμβρυο
- Δόσεις μικρότερες από 50 mSv. Οι προγεννητικές δόσεις οι προερχόμενες από διαγνωστικές πράξεις (οι οποίες πραγματοποιήθηκαν με κατάλληλες διαδικασίες), παρουσιάζουν μη-μετρήσιμο (μηδαμινό) κίνδυνο προγεννητικού θανάτου, δυσμορφίας, ή νοητικής βλάβης. Ακτινολογικές εξετάσεις στο κεφάλι, στον θώρακα και στα άκρα δεν ενέχουν κανένα ουσιαστικό κίνδυνο για το έμβρυο.
- Δόσεις μεταξύ 50 mSv και 100 mSv. Δεν υπάρχει καμία ιατρική αιτιολόγηση για τον τερματισμό της εγκυμοσύνης. Δόση εμβρύου επιπέδου 100 mSv δεν προσεγγίζεται έστω και αν πραγματοποιηθούν 3 αξονικές τομογραφίες λεκάνης ή 20 διαγνωστικές ακτινογραφίες κάτω κοιλίας, επί του εμβρύου. Δόση εμβρύου των 100 mSv ενέχει έναν εξαιρετικά μικρό κίνδυνο δημιουργίας ακτινοπροκλητής νεοπλασίας. Η πιθανότητα όμως, όπου το εκτεθειμένο έμβρυο ΔΕΝ θα αναπτύξει καρκίνο ή λευχαιμία κατά την διάρκεια της παιδικής του ηλικίας είναι μεγαλύτερη από 99,4%.
- Δόσεις από 100 έως 500 mSv. Η δόση είναι δυνατόν να υπερβεί την τιμή των 100 - 200 mSv, μόνο στην περίπτωση της ακτινοθεραπείας ή της ακτινοβόλησης μετά από ατύχημα και όχι κατά τις συνήθης εκθέσεις διαγνωστικής ακτινολογίας. Θεωρητικά, για δόσεις οι οποίες υπερβαίνουν τα 100 - 200 mSv, οι εκτιμώμενοι κίνδυνοι περιλαμβάνουν ανωμαλίες του νευρικού συστήματος, δυσμορφίες, καθυστέρηση ανάπτυξης και θάνατος του εμβρύου. Το μέγεθος των κινδύνων αυτών διαφέρει αρκετά, ανάλογα με το στάδιο της εγκυμοσύνης. Ο κίνδυνος μείωσης του δείκτη νοημοσύνης (IQ) είναι σοβαρός εάν το έμβρυο εκτεθεί στο διάστημα 8ης - 15ης εβδομάδος κύησης. Δόσεις άνω των 100 mSv, επιβάλλουν αποφάσεις μετά από εκτενή πληροφόρηση βασισμένες στις κοινωνικές και ιατρικές ιδιαιτερότητες των ενδιαφερομένων.
- Δόσεις άνω των 500 mSv: Εάν η έκθεση του εμβρύου συμβεί μεταξύ της 3ης και 15ης εβδομάδος της κύησης, υπάρχει σοβαρή πιθανότητα καθυστέρησης της ανάπτυξης του εμβρύου και βλάβης του κεντρικού νευρικού συστήματός του. Αν και είναι πιθανό το έμβρυο να μπορέσει να επιβιώσει σε τέτοιες δόσεις, οι ασθενείς πρέπει να ενημερώνονται για τον ενδεχόμενο μεγάλο κίνδυνο. Υψηλές δόσεις εμβρύου (μεταξύ 100 και 1000 mSv) σε προχωρημένα στάδια της εγκυμοσύνης δεν είναι πιθανό να οδηγήσουν σε δυσμορφίες ή ατέλειες γέννησης, δεδομένου ότι όλα τα όργανα έχουν ήδη διαμορφωθεί. Μεγαλύτερες δόσεις ακτινοβολίας, όπως αυτές των θεραπευτικών διαδικασιών, μπορούν όμως να καταλήξουν σε (σοβαρή) βλάβη του εμβρύου.
Πανικός λόγω ακτινοφοβίας
Αν για γυναίκα έγκυο υπάρχει σοβαρή ανάγκη να πραγματοποιήσει ακτινοδιαγνωστική εξέταση και της έχει εξηγηθεί επαρκώς ότι ο επιπλέον κίνδυνος για το έμβρυο είναι μηδαμινός αλλά είναι πανικοβλημένη λόγω ακτινοφοβίας, εξετάζονται δύο περιπτώσεις:
- Έγκυος σε νεαρή ηλικία: Η διακοπή της εγκυμοσύνης πραγματοποιείται μόνο και μόνο για κοινωνικούς – ψυχολογικούς λόγους (κατευνασμός του πανικού) χωρίς να αιτιολογείται σε καμμία περίπτωση ιατρικά.
- Εάν η γυναίκα ευρίσκεται σε προχωρημένη ηλικία, ή το ζευγάρι είχε κάνει επανειλημμένες ανεπιτυχείς προσπάθειες στο παρελθόν για επίτευξη εγκυμοσύνης, ο ιατρός εξηγεί ότι, κατά την γνώμη του, η απόφαση διακοπής της κύησης λόγω ψυχολογικού στρες μπορεί να μειώσει σημαντικά τις ελπίδες για νέα σύλληψη και ιατρικά είναι μη-αιτιολογημένη απόφαση.
Όλα τα ως άνω εξηγούνται λεπτομερώς στην ενδιαφερόμενη ώστε να τα λάβει υπ’όψιν της κατά την λήψη της απόφασης της.
Απορία!
“Γιατί ορισμένοι γυναικολόγοι, μόλις ενημερωθούν ότι η γυναίκα έκανε π.χ. μαστογραφία χωρίς να γνωρίζει ότι είναι ήδη έγκυος, της ζητούν να κάνει έκτρωση;”
Απάντηση
Τα περιστατικά είναι ελάχιστα σε σύγκριση με τους γυναικολόγους στην μεγάλη τους πλειοψηφία, οι οποίο καθησυχάζουν τις εγκύους και τις εξηγούν επιστημονικά το τι συμβαίνει. Στα περιστατικά εκείνα όπου ο ιατρός προτρέπει την έγκυο να κάνει έκτρωση “γιατί το μελλοντικό παιδί μπορεί να έχει πολλά προβλήματα ή να εμφανίσει καρκίνο”, ένα ποσοστό οφείλεται απλά στην άγνοια και στην ακτινοφοβία του ιατρού. Το υπόλοιπο ποσοστό οφείλεται (κακώς!) στην άμυνα του ιατρού για την επαγγελματική του υπόσταση και φήμη. Σε απλά ελληνικά, ένας γυναικολόγος, συνολικά σε μία σταδιοδρομία 30 ετών, θα αναλάβει π.χ. 5.000 γυναίκες. Ανά πάσα στιγμή, κάποιες από αυτές θα είναι έγκυες, π.χ. 100. Από αυτές τις 100 γυναίκες, οι οποίες θα εναλλάσσονται κάθε εννέα μήνες, θα γεννώνται (κάθε 9 μήνες) τουλάχιστον 10 παιδιά με κάποιο βιολογικό πρόβλημα όπως ανεφέρθη προηγουμένως (3 με σοβαρό και 7 με ελαφρύ πρόβλημα). Στατιστικά, έστω μία από αυτές τις εγκύους (η οποία θα κυοφορεί το μελλοντικό παιδί με αυθόρμητη βιολογική βλάβη), θα έχει κάνει κάποια ακτινοδιαγνωστική πράξη (π.χ. μαστογραφία). Είναι περισσότερο από βέβαιο (με την ψυχοσύνθεση και την εύκολη πρόκληση πανικού που μας διακρίνει, ως μεσογειακός λαός) ότι για το “το ατύχημα” θα φταίει... ο γυναικολόγος που αγνόησε ότι έγινε μαστογραφία και δεν επέμενε για έκτρωση. Μετά τελείωσε η καριέρα του... Λύση αντι-επιστημονική αλλά σίγουρη; Έκανες ακτινογραφία; Έκτρωση!
ΠΙΝΑΚΑΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΩΝ ΤΙΜΩΝ ΟΛΟΣΩΜΗΣ ΔΟΣΗΣ ΣΤΟ ΕΜΒΡΥΟ
Στον πίνακα που ακολουθεί, παρατίθεται σειρά συνήθων εξετάσεων ακτινοδιαγνωστικής, υπολογιστικής τομογραφίας και πυρηνικής ιατρικής (το εξεταζόμενο όργανο ή ιστός της μητέρας) και η συνεπακόλουθη δόση στο έμβρυο σε μονάδες mSv. Οι τιμές αυτές εμφανίζονται και υπό μορφή ισοδύναμης παραμονής στο φυσικό περιβάλλον. Για παράδειγμα, εάν η έγκυος πραγματοποιήσει μία ακτινογραφία της θωρακικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, το έμβρυο θα επιβαρυνθεί με τόση δόση, όση λαμβάνει σε 50 ημέρες από την ίδια την Φύση, επειδή απλά υπάρχει.
